RMA-Nr./ RMA-No.
Die RMA-Nummer bekommen Sie von Ihrem Ansprechpartner im Vertrieb oder Service./ You may obtain the RMA
number from your sales or service representative.
Firma/ Company
Firma/ Company
Straße/ Street
PLZ, Ort/ Zip, City
Land/ Country
Zu diesem Rücksendeschein gehört eine Dekontaminierungserklärung. Die gesetzlichen Vorschriften schreiben vor,
dass Sie uns diese Dekontaminierungserklärung ausgefüllt und unterschrieben zurücksenden müssen. Bitte füllen Sie
auch diese im Sinne der Gesundheit unserer Mitarbeiter vollständig aus./ This return form includes a decontamination
statement. The law requires you to submit this completed and signed decontamination statement to us. Please com-
plete the entire form, also in the interest of our employee health.
Ansprechpartner/ Person in charge
Name/ Name
Abt./ Dept.
Tel./ Phone
Gerät/ Device
Anzahl/ Quantity
Auftragsnr./ Order No.
Serien-Nr./ Serial No.
Artikel-Nr./ Item No.
Grund der Rücksendung/ Reason for return
Kalibrierung/ Calibration
Modifikation/ Modification
Reklamation/ Claim
Reparatur/ Repair
andere/ other
bitte spezifizieren/ please specify
Ist das Gerät möglicherweise kontaminiert?/ Could the equipment be contaminated?
Nein, da das Gerät nicht mit gesundheitsgefährdenden Stoffen betrieben wurde./ No, because the device was not operated with
hazardous substances.
Nein, da das Gerät ordnungsgemäß gereinigt und dekontaminiert wurde./ No, because the device has been properly cleaned and
decontaminated.
Ja, kontaminiert mit:/ Yes, contaminated with:
explosiv/
explosive
entzündlich/
flammable
brandfördernd/
oxidizing
komprimierte
Gase/
compressed
gases
ätzend/
caustic
giftig,
Lebensgefahr/
poisonous, risk
of death
gesundheitsge-
fährdend/
harmful to
health
gesund-
heitsschädlich/
health hazard
umweltge-
fährdend/
environmental
hazard
Bitte Sicherheitsdatenblatt beilegen!/ Please enclose safety data sheet!
Das Gerät wurde gespült mit:/ The equipment was purged with:
Diese Erklärung wurde korrekt und vollständig ausgefüllt und von einer
dazu befugten Person unterschrieben. Der Versand der (dekontaminier-
ten) Geräte und Komponenten erfolgt gemäß den gesetzlichen Bestim-
mungen.
This declaration has been filled out correctly and completely, and signed by
an authorized person. The dispatch of the (decontaminated) devices and
components takes place according to the legal regulations.
Datum/ Date
rechtsverbindliche Unterschrift/ Legally binding signature
Falls die Ware nicht gereinigt, also kontaminiert bei uns eintrifft, muss die
Firma Bühler sich vorbehalten, diese durch einen externen Dienstleister
reinigen zu lassen und Ihnen dies in Rechnung zu stellen.
Should the goods not arrive clean, but contaminated, Bühler reserves the
right, to comission an external service provider to clean the goods and in-
voice it to your account.
Firmenstempel/ Company Sign
DE000011
01/2019
RMA-Formular und Erklärung über Dekontaminierung
RMA-Form and explanation for decontamination
Bühler Technologies GmbH, Harkortstr. 29, D-40880 Ratingen
Tel. +49 (0) 21 02 / 49 89-0, Fax: +49 (0) 21 02 / 49 89-20
E-Mail: service@buehler-technologies.com
Internet: www.buehler-technologies.com
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