Erklärung zur Kontamination
P/SF/K
onta
VIII
Declaration of Contamination
Because of legal regulations and for the safety of our employees and operating equipment, we need the "declaration of
contamination", with your signature, before your order can be handled. Please make absolutely sure to include it with
the shipping documents, or - even better - attach it to the outside of the packaging.
Aufgrund der gesetzlichen Vorschriften und zum Schutz unserer Mitarbeiter und Betriebseinrichtungen, benötigen wir die
unterschriebene "Erklärung zur Kontamination", bevor Ihr Auftrag bearbeitet werden kann. Legen Sie diese unbedingt den
Versandpapieren bei oder bringen Sie sie idealerweise außen an der Verpackung an.
Serial number
Seriennummer ___________________
Type of instrument / sensor
Geräte-/Sensortyp
_______________________________________
Process data/
Prozessdaten
Temperature /
_________ [°C]
Conductivity /
_________ [ S ]
Temperatur
Leitfähigkeit
Pressure /
__________ [ Pa ]
Viscosity /
__________ [mm /s]
Druck
Viskosität
2
corrosive
ätzend
harmless
unbedenklich
other *
sonstiges*
toxic
giftig
Process
medium
Identification
CAS No.
flammable
entzündlich
harmful/
irritant
gesundheits-
schädlich/
reizend
Medium /concentration
Medium /Konzentration
Returned part
cleaned with
Medium for
process cleaning
Medium and warnings
Warnhinweise zum Medium
* explosive; oxidising; dangerous for the environment; biological risk; radioactive
*
explosiv; brandfördernd; umweltgefährlich; biogefährlich; radioaktiv
Please tick should one of the above be applicable, include security sheet and, if necessary, special handling instructions.
Zutreffendes ankreuzen; trifft einer der Warnhinweise zu, Sicherheitsdatenblatt und ggf. spezielle Handhabungsvorschriften beilegen.
Reason for return /
Grund zur Rücksendung
_____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
We hereby certify that the returned parts have been carefully cleaned. To the best of our knowledge they are free from any residues in
dangerous quantities.
Hiermit bestätigen wir, dass die zurückgesandten Teile sorgfältig gereinigt wurden, und nach unserem Wissen frei von Rückständen in
gefahrbringender Menge sind.
_____________________________________________
(place
)
Ort, Datum
, date
/
______________________________________________
(Company stamp and legally binding signature)
(Firmenstempel und rechtsverbindliche Unterschrift)
Company data /
Angaben zum Absender
Company /
________________________________
______________________________________________
Address /
______________________________________________
______________________________________________
Firma
Adresse
Contact person /
______________________
Department /
______________________________
P
______________________________
Fax / E-Mail _______________________________________
Y
_______________________
Ansprechpartner
Abteilung
Telefon
Ihre Auftragsnr.
hone number/
our order No. /
Medium zur
Endreinigung
Medium zur
Prozessreinigung
Medium im
Prozess
