74
10. Contaminatieverklaring
De reparatie van de apparaten/apparaatonderdelen wordt alleen uitgevoerd indien er een correct en volledig ingevulde cont-
aminatieverklaring aanwezig is. Anders ontstaan er vertragingen in de werkzaamheden.
RETOURFAX aan HOMA Pompen Pompentechniek BV:… +31 (0)183 - 620193
HOMA Pumpenfabrik GmbH:…
+49 (0)2247 702 - 44
Apparaatgegevens:
Pompaanduiding:
Artikelnummer:
Serienummer:
Reden van retourneren:
Contaminatie van het apparaat als gevolg van de toepassing:
giftig
nee □ ja □
welke stoffen:
bijtend
nee □ ja □
welke stoffen:
microbiologisch
nee □ ja □
welke stoffen:
explosief
nee □ ja □
welke stoffen:
radioactief
nee □ ja □
welke stoffen:
overige schadelijke stoffen
nee □ ja □
welke stoffen:
Juridisch bindende verklaring:
Hiermee verklaren wij dat de informatie correct en volledig is en dat wij eventuele gevolgkosten accepteren. De verzending van het gecontami-
neerde apparaat voldoet aan de wettelijke voorwaarden.
Firma:
Straat:
Postcode/plaats:
Contactpersoon:
Telefoon:
Fax:
E-mail:
Datum
Handtekening (met bedrijfsstempel)
Summary of Contents for CHRS.../4 series
Page 25: ...DEUTSCH 25 Notizen Notes ...
Page 71: ...Nedlerlands 71 Notizen Notes ...
Page 75: ...75 ...
