T A R J E T A D E G A R A N T Í A
COMPRADO EN:
l
Distribuidor de productos para la salud en el hogar
l
Farmacia
l
Por catálogo
l
Otro
Localidad donde se hizo la compra:
SISTEMA DE COMPRESOR:
l
DURA-NEB
3000 CON BATERÍA
l
DURA-NEB
3000 SIN BATERÍA
Número de Serie del Compresor:
ESPECIALIDAD DEL MEDICO:
l
Alergólogo
l
Médico Interno
l
Médico General Familiar
l
Pediatra
l
Neumólogo
l
Otro
Nombre del Médico:
NEBULIZADOR:
l
PARI LC PLUS
l
Otro
Número de Serie del Nebulizador:
TIPO DE GARANTIA:
l
Medicare
l
Medicaid/Medical
l
Seguro Privado
(HMO, PPO, etc.)
l
Pago Privado
l
Otro
Edad del Paciente:
DIAGNOSTICO DEL PACIENTE:
l
Asma
l
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (COPD)
l
Fibrosis Quística
l
Otro
FECHA DE COMPRA:
(BUSQUE LA ETIQUETA EN EL FONDO DE LA
(UN NUMERO DE SEIS DíGITOS EN EL CUERPO DEL NEBULIZADOR DEBAJO DEL LOGOTIPO DE PARI)
PURCHASED FROM /
ACHETÉ CHEZ :
l
Home Healthcare Dealer/
Marchand de produits de soins à domicile
l
Catalog Company/
Compagnie de vente par catalogue
l
Pharmacy/
Pharmacie
l
Other/
Autre
Name of location where purchased/
Nom de l’endroit où le produit a été acheté :
REUSABLE NEBULIZER /
NÉBULISEUR RÉUTILISABLE :
l
PARI LC PLUS
/
PARI LC PLUS
MC
l
Other/
Autre
Lot# of Nebulizer/
No de lot du nébuliseur :
DATE OF PURCHASE /
DATE D’ACHAT :
COMPRESSOR SYSTEM /
SYSTÈME COMPRESSEUR :
l
DURA-NEB
3000 WITH BATTERY/
DURA-NEB
MD
3000 AVEC PILE
l
DURA-NEB
3000 WITHOUT BATTERY/
DURA-NEB
MD
3000 SANS PILE
Serial# of Compressor/
N
o
de série du compresseur :
(
LOOK FOR LABEL ON THE BACK OF THE UNIT/
VOIR L’ÉTIQUETTE À L’ARRIÈRE DE L’APPAREIL)
(
A 6 DIGIT NUMBER IS INSCRIBED ON THE OUTSIDE OF THE NEBULIZER BODY BY THE PARI LOGO/
NUMÉRO DE 6 CHIFFRES ESTAMPÉ SUR LA PAROI EXTÉRIEURE AVANT À CÔTÉ DU LOGO DE PARI)
PURCHASED FROM:
l
Home Healthcare Dealer
l
Pharmacy
l
Catalog Company
l
Other
Name of location where purchased:
COMPRESSOR SYSTEM:
l
DURA-NEB
3000 WITH BATTERY
l
DURA-NEB
3000 WITHOUT BATTERY
Serial# of Compressor:
DATE OF PURCHASE:
(LOOK FOR LABEL ON THE BACK OF THE UNIT)
PATIENT’S PHYSICIAN SPECIALTY:
l
Allergist
l
Internist
l
Family/General Practice
l
Pediatrician
l
Pulmonologist
l
Other
Physician Name:
REUSABLE NEBULIZER:
l
PARI LC PLUS
l
Other
Lot# of Nebulizer:
(A 6 DIGIT NUMBER IS INSCRIBED ON THE OUTSIDE OF THE NEBULIZER BODY BY THE PARI LOGO)
INSURANCE COVERAGE:
l
Medicare
l
Medicaid/Medical
l
Private Insurance
(HMO, PPO, etc.)
l
Private Pay
l
Other
Patient Age:
PATIENT’S DIAGNOSIS:
l
Asthma
l
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
l
Cystic Fibrosis
l
Other
(THIS BUSINESS REPLY CARD TO BE MAILED IN CANADA ONLY) /
CEETTE CARTE-RÉPONSE DAFFAIRES SE POSTE AU CANADA SEULEMENT
(THIS BUSINESS REPLY CARD TO BE MAILED IN THE USA ONLY)
ESTA “TARJETA DE INFORMACIÓN” ES SOLAMENTE PARA USO DENTRO DE LOS ESTADOS UNIDOS NORTEAMERICANOS
NOMBRE
DIRECCIÓN
CIUDAD
ESTADO
CÓDIGO POSTAL
NUMERO TELEFÓNICO (OPCIONAL)
CUSTOMER NAME/
NOM DU CLIENT OU DE LA CLIENTE
ADDRESS/
ADRESSE
CITY/
VILLE
PROVINCE
POSTAL CODE/CODE POSTAL
PHONE NO. (OPTIONAL)/
No DE TÉL. (FACULTATIF)
E-MAIL/
COURRIER ÉLECTRONIQUE
CUSTOMER NAME
ADDRESS
CITY
STATE
ZIP
PHONE NO. (OPTIONAL)
W A R R A N T Y C A R D
W A R R A N T Y C A R D / C A R T E D E G A R A N T I E
Send completed card to:
PARI RESPIRATORY EQUIPMENT, INC.
13800 Hull Street Road, Midlothian, VA 23112-9939
1.800.FAST.NEB(327.8632), Teléfono 804.639.7235, Fax 804.639.7242
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