2
8
2
9
Mo
del
/ Ар
тикул
/ А
рт
и
ку
л
........................
Pro
du
ctio
n
n
um
be
r /
П
роиз
во
дс
тве
нный
но
м
ер
/ Ви
ро
бнич
ий ном
ер
.......................
........................................................................
Na
m
e
of
th
e
Tr
ad
e
Co
m
pa
ny
/Н
аи
м
ен
ов
ан
и
е
то
р
го
во
й
ор
га
н
и
за
-
ции/
Н
азва
торго
во
ї
ор
га
ні
зації
.........................................................................
.........................................................................
St
am
p
of
th
e
T
ra
d
e
C
om
pa
ny
/М
ес
то
пе
ч
ати
торго
во
й
организа
ции
/Мі
сце
пе
ч
атки
торго
во
ї
ор
га
ніз
ації
........................................................................
.........................................................................
Client
A
dd
re
ss
/Ph
on
e
#
/ а
др
ес
/тел
ефо
н
кл
ие
нта а
др
ес
а /
т
ел
ефо
н клієн
та
.........................................................................
.........................................................................
Da
te
o
f R
ec
ei
vi
ng
/д
ат
а
пр
ие
м
а/
да
та
п
ри
йо
м
а
.........................................................................
.........................................................................
De
fe
ct /
де
фе
кт
/ де
фе
кт
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
Si
gn
at
u
re
, S
ta
m
p
/ П
од
п
и
сь
, п
еч
ат
ь
/
Пі
дп
и
с,
п
еч
ат
к
а
.........................................................................
.........................................................................
C
O
U
P
O
N
3
Mo
del
/ Ар
тикул
/ А
рт
и
ку
л
........................
Pro
du
ctio
n
n
um
be
r /
П
роизво
дс
тве
нный
но
м
ер
/ Ви
ро
бнич
ий ном
ер
.......................
........................................................................
Na
m
e
of
th
e
Tr
ad
e
Co
m
pa
ny
/Н
аи
м
ен
ов
ан
и
е
то
р
го
во
й
ор
га
н
и
за
-
ции/
Н
азва
торго
во
ї
ор
га
ні
зації
.........................................................................
.........................................................................
St
am
p
of
th
e
T
ra
d
e
C
om
pa
ny
/М
ес
то
пе
ч
ати
торго
во
й
организа
ции
/Мі
сце
пе
ч
атки
торго
во
ї
ор
га
ніз
ації
........................................................................
.........................................................................
Client
A
dd
re
ss
/Ph
on
e
#
/ а
др
ес
/тел
ефо
н
кл
ие
нта а
др
ес
а /
т
ел
ефо
н клієн
та
.........................................................................
.........................................................................
Da
te
o
f R
ec
ei
vi
ng
/д
ат
а
пр
ие
м
а/
да
та
п
ри
йо
м
а
.........................................................................
.........................................................................
De
fe
ct /
де
фе
кт
/ де
фе
кт
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
Si
gn
at
u
re
, S
ta
m
p
/ П
од
п
и
сь
, п
еч
ат
ь
/
Пі
дп
и
с,
п
еч
ат
к
а
.........................................................................
.........................................................................
C
O
U
P
O
N
2
Mo
del
/ Ар
тикул
/ А
рт
и
ку
л
........................
Pro
du
ctio
n
n
um
be
r /
П
роизво
дс
тве
нный
но
м
ер
/ Ви
ро
бнич
ий ном
ер
.......................
........................................................................
Na
m
e
of
th
e
Tr
ad
e
Co
m
pa
ny
/Н
аи
м
ен
ов
ан
и
е
то
р
го
во
й
ор
га
н
и
за
-
ции/
Н
азва
торго
во
ї
ор
га
ні
зації
.........................................................................
.........................................................................
St
am
p
of
th
e
T
ra
d
e
C
om
pa
ny
/М
ес
то
пе
ч
ати
торго
во
й
организа
ции
/Мі
сце
пе
ч
атки
торго
во
ї
ор
га
ніз
ації
.........................................................................
.........................................................................
Client
A
dd
re
ss
/Ph
on
e
#
/ а
др
ес
/тел
ефо
н
кл
ие
нта а
др
ес
а /
т
ел
ефо
н клієн
та
.........................................................................
.........................................................................
Da
te
o
f R
ec
ei
vi
ng
/д
ат
а
пр
ие
м
а/
да
та
п
ри
йо
м
а
.........................................................................
.........................................................................
De
fe
ct /
де
фе
кт
/ де
фе
кт
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
Si
gn
at
u
re
, S
ta
m
p
/ П
од
п
и
сь
, п
еч
ат
ь
/
Пі
дп
и
с,
п
еч
ат
к
а
.........................................................................
.........................................................................
C
O
U
P
O
N
1
